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Q&A(サンプル)

1. 資格取得について

組合員と准組合員はどう違うのですか?
茨城県医師会の会員であり、県内で医療または福祉の事業や業務に従事する医師の方が組合員で、准組合員は、組合員に雇用されている医師を除く従業員の方です。
第1種組合員と第2種組合員はどう違うのですか?
第1種組合員は75歳未満の医師である被保険者のことです。
第2種組合員は75歳以上の医師で、医師国保組合に籍を残している後期高齢者医療制度の被保険者のことです。
市町村国保と医師国保は、どのように違いますか?
基本的に、保険給付については市町村国保と同じです。ただし、保険料は異なります。市町村国保の保険料については、直接市町村国保の窓口へお問い合わせください。また、当組合では健康診断費用補助等の保健事業や、独自の付加給付などを行っております
診療所を開設し茨城県医師会にも入会しました。医師国保に加入したいのですが、どうしたらよいですか?
No.01 国民健康保険被保険者資格取得届(書)」【様式第1】へ必要事項を記入のうえ、加入される方のマイナンバーの記載がある住民票謄本*を添付して、組合までご送付ください。
*「住民票謄本」とは、世帯全員(家族全員)が記載されている、住民票の写しのことです。
世帯員(家族)の加入要件を教えてください。
収入に関係なく、医師を除く同一世帯の方(住民票謄本で確認)です。ただし、社会保険加入者を除きます。
妻が専従者として自分の診療所から給与を得ていますが、自分の家族として医師国保に加入することはできますか?
加入できます。所得の有無に関係なく、住民票上同一世帯であれば、世帯員(家族)として加入することができます。
別の住所に住んでいる家族を、自分の家族として医師国保に加入させることはできますか?
加入できません。組合員と同一世帯の方が被保険者の範囲となりますので、たとえ税法上の扶養家族となっていても、住民票が同一世帯でないと加入することはできません。
子供が学生です。住民票を移しているのですが、家族として医師国保に加入継続することはできますか?
学生(独身者)については、別の住所にあっても同一世帯として加入継続できます。その際は、在学証明書、居住地の住民票謄本を組合までご送付ください。
従業員(准組合員)の加入要件を教えてください。
組合員に雇用されている医師以外の方です。常勤、非常勤は問いません。
No.02 准組合員資格取得申請届(書)」【様式第2の(2)】と「念書」へ必要事項を記入のうえ、住民票謄本(加入される方のマイナンバーの記載があるもの)を組合までご送付ください。

2. 資格喪失について

従業員(准組合員)が退職するときの手続きを教えてください。
No.02 准組合員資格喪失申請届(書)」【様式第2の(2)】へ記入のうえ、被保険者証(保険証)を添付し、14日以内に組合までご送付ください。
喪失手続き完了後、「離脱証明書」を発行し、医療機関宛に送付いたします。送られてきた離脱証明書は、退職者の方へお渡しください。なお、資格喪失日は退職日の翌日です。
「離脱証明書」について

「離脱証明書」とは、“医師国保を抜けた”という、資格喪失証明書のことです。
医師国保を抜けて、次の保険に加入する際に必要となります。

高齢のため、開業していた診療所を閉院することにしましたが、医師国保に残ることはできますか?
診療所閉院と同時に茨城県医師会も退会する場合は、加入要件から外れるため、医師国保の資格は喪失となります。引き続き茨城県医師会の会員で、医療または福祉の事業や業務に従事する場合は、医師国保に残ることができます。

3. 資格変更について

婚姻等により姓が変わる、または引っ越しをして住所が変わりました。どのような手続きが必要ですか?
医師とその家族の場合は、「No.01 国民健康保険被保険者資格変更申請届(書)」【様式第1】、
従業員とその家族の場合は、「No.02 准組合員資格変更申請(届)書」【様式第2の(2)】へ記入のうえ、新しい住所および氏名の住民票謄本、変更前の被保険者証(保険証)を併せて組合までご送付ください。
なお、変更後の被保険者証(保険証)は、医療機関宛に送付いたします。
現在、従業員を社会保険に加入させていますが、医師国保に変更することはできますか?
変更することはできません。制度上、社会保険が優先されますので、社会保険に加入している従業員を医師国保に移すことは、事業所の形態が変わらない限りできません。

4. 適用除外承認申請について

健康保険の適用除外承認申請の際に提出する「健康保険適用除外承認申請書」は、どこでもらえますか?
申請書類は、当組合にございます。必要な場合はご連絡ください。

様式ダウンロード:「No.03 適用除外承認申請書

事業所を医療法人事業所に組織変更した場合の手続きを教えてください。
医療法人事業所は社会保険の強制適用になりますが、「健康保険適用除外承認申請書」を年金事務所に提出し、承認を得れば医師国保に残ることができます。
なお、医療法人事業所になってから、健康保険適用除外承認申請を行わないと、年金事務所から法人事業所として「健康保険者証」が送付され、医師国保を抜けていただくことになりますので、早めにお手続きを行ってください。
個人事業所で5人目の常勤従業員を雇うことになりましたが、医師国保に残ることはできますか?
常勤の従業員が5名以上になった場合、通常は社会保険の強制適用となりますが、「健康保険適用除外承認申請書」を年金事務所に提出し、承認を得れば5名以上でも医師国保に残ることができます。
また、従業員は5名以上であるが、そのうち常勤の従業員は4名以下である場合については、社会保険の強制適用の対象とはなりませんので、非常勤であることがわかる証明書を当組合までご送付ください。

5. 被保険者証(保険証)について

被保険者証(保険証)の更新について教えてください。
当組合では、2年ごとに被保険者証(保険証)を発行しております。直近、令和5年8月1日に発行しておりますので、今皆様のお手元にある保険証は、令和7年7月31日まで有効です。(※75歳以上の方を除く。)
なお、資格喪失等で医師国保を抜ける際には、必ず保険証を返却してください。
被保険者証(保険証)を紛失してしまいました。再発行はできますか?
はい、再発行できます。
また、紛失に限らず、破損や劣化してしまった場合なども、再発行の対象となります。再発行をご希望の方は、「国民健康保険被保険者証交付申請書(紛失届)」へ記入のうえ、組合までご送付ください。

様式ダウンロード:「No.04 国民健康保険被保険者証交付申請書(紛失届) 」【 様式第1 の(3) 】

6. 第三者行為について

「第三者行為」とは、何ですか? また、第三者行為にあたる被害には、どのようなものがありますか?
交通事故や、他人から暴行を受けた場合、食中毒、設備等の不具合によって負傷した場合などが「第三者行為」にあたります。また、第三者行為にあたる被害には、次頁のようなものがあります。
    ●第三者行為にあたる被害の例
  • 交通事故(バイクや自転車によるものを含む。)
  • 他人のペットなどによる怪我
  • 不当な暴力や傷害行為による怪我
  • スキー、スノーボードなどでの接触事故
  • 購入食品や飲食店などでの食中毒
  • 他社所有の建物での設備の欠陥などによる事故
交通事故による怪我で受診します。被保険者証(保険証)は使えますか?
被保険者証(保険証)は使えますが、届出が必要になります。交通事故等による怪我の医療費は、原則 加害者(相手側)が全額負担すべきものですので、医師国保組合が加害者に代わって一時的に立て替え、後日 加害者側へ請求します。交通事故に遭った場合は、早めに当組合までご連絡ください。
届出が必要となる理由はなぜですか?
交通事故や傷害事件など、第三者行為により怪我をしたときの治療費は、加害者が負担するのが原則です。被保険者証(保険証)を使って治療を受ける場合は、加害者が支払うべき治療費を医師国保が一時的に立て替えて支払うこととなります。
そこで、後日、医師国保が負担した治療費を加害者に対して請求するために「第三者行為による傷病届」等が必要となりますので、速やかにご提出ください。届出は義務付けられています。
被保険者証(保険証)が使えない場合には、どのようなものがありますか?
被保険者証(保険証)が使えない場合の被害には、以下のようなものがあります。
・相手方から医療費に係る損害賠償を受けた場合
・業務中や通勤中の事故で、労災保険が適用される場合
・被保険者の故意の犯罪行為によって生じた傷病の場合
・被保険者の飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故の場合
・被保険者が故意に傷病を発生させた場合

7. 保険給付について ― 高額療養費

入院し高額の医療費を支払ったのですが、申請はどのようにすればよいですか?
高額療養費に該当された方については、診療月から約3か月後に、高額医療費の申請書を組合から医療機関宛に送付いたしますので、その申請書を以って申請してください。
限度額適用認定証の交付を受けるには、どのようにすればよいですか?
「限度額適用認定申請書」と添付書類を、組合までご送付ください。
「限度額適用認定証」について

「限度額適用認定証」とは、高額な医療費の支払いを抑えるために利用できる制度、および利用に必要な証となります。 限度額適用認定証を事前に申請して医療機関に提示することで、窓口における医療費の支払額を自己負担限度額まで抑えることが可能です。

<例> 70歳未満・所得区分「ウ」(基礎控除後の所得210万円越600万円以下)
100万円の医療費で、窓口負担(3割)が30万円の場合
申請に添付する書類について教えてください。
世帯の中で医師国保に加入している方全員の所得の証明書(課税証明書・非課税証明書)が必要になります。ただし、マイナンバーによる所得判定ができる方については、添付書類の提出は不要です。
※高額療養費は、所得区分により自己負担限度額が違います。
<参考>
●70歳未満の方の場合
区分 所得要件 自己負担限度額(月額) 4回目以降
(多数該当)
基礎控除後の所得901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%(月額) 140,100円
基礎控除後の所得600万円超~901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%(月額) 93,000円
基礎控除後の所得210万円超~600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%(月額) 44,400円
基礎控除後の所得210万円以下 57,600円(月額) 44,400円
低所得(住民税非課税) 35,400円(月額) 24,600円
●70歳から74歳までの方の場合
所得要件 自己負担限度額(月額) 4回目以降
外来
(個人ごとに計算)
世帯単位
(入院と外来があった場合)
現役並み所得者III
(課税所得690万円以上)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%(月額) 140,100円
現役並み所得者II
(課税所得380万円~690万円未満)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%(月額) 93,000円
現役並み所得者I
(課税所得145万円~380万円未満)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%(月額) 44,400円
一般(145万円未満) 18,000円[年間上限14.4万円] 57,600円 44,400円
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 15,000円

8. 保険給付について ― 療養費

病院に行きましたが、保険証が手元になかったため、全額(10割)支払いました。払い戻しを受けることはできますか?
急病・旅行中・資格取得の手続き中など、やむを得ない事情により保険証を提示できず、自費で診療を受けた場合、組合に申請をすれば、一部負担割合に応じた自己負担相当額を差し引いた額が療養費として払い戻されます。
申請には、「国民健康保険療養費支給申請書(診療費等)」、「国民健康保険療養費請求書」、「診療報酬明細書」、「領収書(原本)」等が必要になります。

様式ダウンロード:「No.06 国民健康保険療養費支給申請書(診療費等)・療養費請求書 」【様式第18】【様式第22】

整形外科で治療に必要な補装具等(コルセット)を作成し、その代金を組合に請求できると聞いたのですが、どのような手続きをすればよいですか?
医師の指示でコルセットなどを作成し購入した場合は、「国民健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」と「国民健康保険療養費請求書」へ記入のうえ、「医師の証明書(作成指示書や同意書)」と「領収書(原本)」を添付し、組合までご送付ください。

様式ダウンロード:「No.07 国民健康保険療養費支給申請書(治療用装具)・療養費請求書 」【様式第18のB】【様式第22】

子供が弱視で、治療用眼鏡を装着することになりました。療養費を請求できますか?
はい、請求できます。
ただし、9歳未満で、弱視、斜視、先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズに限ります。
申請する際は、「国民健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」と「国民健康保険療養費請求書」へ記入のうえ、「疾病名・度数が記載された処方箋(保険医による治療用眼鏡等の作成指示書)(処方日から2年以内のもの)」と「眼鏡作成業者に支払った分の領収書(原本)」を添付し、組合までご送付ください。

様式ダウンロード:「No.07 国民健康保険療養費支給申請書(治療用装具)・療養費請求書 」【様式第18のB】【様式第22】

9. 保険給付について ― 出産育児一時金

出産を予定しています。免除されるものや給付されるものはありますか?
令和6年1月からスタートした「産前産後期間の国民健康保険料の減免制度」により、出産予定日または出産日が属する月の前月から4か月間の保険料が免除されます。
★制度の施行が令和6年1月からですので、出産予定日(出産日)が令和5年11月1日以降の方が保険料減免の対象となります。
なお、減免の対象となる期間以外の保険料については、産休・育休中も変わらず納付いただいております。
給付されるものには、出産後に出産育児一時金(1児につき50万円)があります。なお、社会保険 等とは異なり、出産手当金はありませんのでご注意ください。
出産育児一時金の支給条件を教えてください。
出産日に被保険者資格を有していることが条件となります(妊娠85日以上の流産、死産含む)。
なお、医師国保に加入する前の保険が、社会保険の本人で1年以上の資格があり、退職後、半年以内に出産された場合は、社会保険から支給されます。
しかし、社会保険に出産育児一時金を受け取る意思表示をしなかった場合には、医師国保から支給いたします。その際は、社会保険から出産育児一時金を受け取っていない旨を証明する書類が必要となりますので、ご注意ください。
出産育児一時金の申請について教えてください。
申請には、①「直接支払制度を利用して医療機関等が申請」 ②「受取代理制度を利用して医療機関等が申請」③「被保険者が直接申請」の3通りの方法があります。
①「直接支払制度」と ②「受取代理制度」は、その制度を導入している医療機関等でご利用いただけます。制度の導入は、1医療機関一つに限り、どちらも導入していない医療機関等もあります。 制度を利用するかは被保険者が選択することになります。

様式ダウンロード:「No.08 国民健康保険出産育児一時金請求書 」【様式第23】

出産育児一時金の産科医療保障制度について教えてください。
産科医療保障とは医療機関等が加入する制度で、加入医療機関で制度の対象となる出産をされ、 万一、分娩時に何らかの理由により重度の脳性まひとなった場合、子どもとご家族の経済的負担を保障するものです。
※在胎週数22週以降の分娩(死産含む)が対象となります。
出産費用が50万円未満だったため、出産した医療機関から「差額分を保険者へ請求してください。」と、言われました。差額分の請求方法について教えてください。
医療機関での支払額が出産育児一時金(50万円)より少なかった場合、出産の2~3か月後に組合から、その差額分について【国民健康保険出産育児一時金請求書】をお送りいたします。必要事項をご記入のうえ、組合までご返送ください。

10. 保険給付について ― 葬祭費

組合員が死亡した際、遺族が受けられる給付について教えてください。
組合員の先生が亡くなられた場合、医師国保組合が組合独自で行っている給付については、以下のようなものがあります。
  1. 葬祭費
    被保険者が死亡した際は、その者の葬祭を行った方に対し、次の葬祭費を支給する。
    【第1種組合員:30万円 / 准組合員および世帯員:10万円】
    (※6か月以上、被保険者である第1種組合員が、発病または負傷した日から14日以内に死亡した場合は、葬祭費加算金として10万円を加算して支給。)

    様式ダウンロード:「No.09 国民健康保険葬祭費請求書 」【様式第24】

  2. 組合独自の給付です。

  3. 葬祭見舞金
    第2種組合員が死亡した際は、その者の葬祭を行った方に対し、次の葬祭見舞金を支給する。
    【第2種組合員:30万円】
    (※ただし、後期高齢者広域連合から支給される5万円を除く。)
    (※6か月以上(第1種組合員からの継続を含む。)被保険者である第2種組合員が発病または負傷した日から14日以内に死亡した場合は、葬祭見舞金加算金として10万円を加算して支給。)

    提出していただく書類:「葬祭見舞金請求書」

  4. 死亡弔慰金
    第1種組合員、第1種および第2種組合員の世帯員である配偶者もしくは直系尊属が死亡した際、下記の要件を満たしていた場合にのみ、その者の主たる遺族に対し、次の死亡弔慰金を支給する。
    【死亡した者が、死亡前60日以内に療養給付等を受けていなかった場合:20万円】

    提出していただく書類:「死亡弔慰金請求書」

組合員本人が死亡した場合、口座名義人は誰の口座を記入したらよいですか?
葬祭を行った方の口座情報を記入してください。葬祭を行った方であれば、本人との扶養、生計維持、同一世帯等の関係は問いません。

11. 保険給付について ― 傷病手当金・傷病見舞金

傷病手当金について教えてください。
第1種組合員が疾病、負傷のため15日以上業務に従事できなかった場合に支給されます。
【 日額8,000円、3年間に360日限度 / 同一疾病360日限度 】

様式ダウンロード:「No.10 傷病手当金請求書」【様式第25】

傷病見舞金について教えてください。
第2種組合員と組合員の配偶者、組合員の父母が15日以上入院した場合に支給されます。
やむを得ず居宅医療となった場合も該当となります。
【 入院日額2,000円 / 120日(同一疾病90日)限度 】
准組合員は、15日以上入院した場合に支給されます。
【 入院日額2,000円 / 120日(同一疾病90日)限度 】

様式ダウンロード:「No.11 傷病見舞金請求書」【様式第25の(1)】

12. 保険給付について ― インフルエンザワクチン接種補助

どのような方が補助対象者ですか?
全被保険者が補助対象となります。【年度内1人1回限り 2,000円】
ただし、市町村から補助を受ける被保険者は対象外となります。

提出していただく書類:「No.14 インフルエンザワクチン接種補助請求書」【様式第1】
※被接種者の「問診票写し」(自院で接種した場合)または「領収書」(他院で接種した場合)を添付してください。

13. 保健事業について ― 健康診断および特定健康診査

受診券はどのように送られてきますか?
毎年4月上旬~中旬に、受診対象の方(該当年度までに組合に加入した40歳~74歳までの方)へ送付しております。
ただし、組合員の配偶者、准組合員の受診券につきましては、事業主である組合員の医療機関ごとにまとめて送付いたしますので、事業主の組合員より該当者へお渡しください。
注)該当年度の途中での加入者および途中到達者は除きます
受診券を紛失してしまいました。再交付はできますか?また、その際に手続きは必要ですか?
はい、再交付できます。
お手続きは不要ですので、再交付をご希望の方は組合までご連絡ください。
40歳未満の准組合員ですが、健康診断等を受ける際、補助はありますか?
40歳未満の方への健康診断等の補助はありません。

14. 後期高齢者医療制度について

「後期高齢者医療広域連合」とは、どのような機構なのですか?
「後期高齢者医療広域連合」(以下「広域連合」とする)は、後期高齢者医療の事務を行うために、都道府県ごとに区域内の全ての市区町村が加入して設立された地方公共団体です。75歳以上の方への被保険者証(保険証)の発行や保険料の決定、疾病や負傷等に関する保険給付を行います。従って、医師国保組合に加入する75歳以上の方は全員「広域連合」の被保険者として加入することになります
「広域連合」の被保険者にならなくてもよいのですか?
医師国保組合に被保険者として残ることはできないため、75歳以上の方は、全員「広域連合」の被保険者にならなければなりません。
ただし、75歳以上の方でも、希望により「第2種組合員」(被保険者でない組合員)として医師国保に残ることができます。
「第2種組合員制度」(被保険者でない組合員)とは、どのような性格のものですか? また、医師国保に残った場合、どのようなメリットがありますか?
「第2種組合員制度」というのは、名目上の組合員ということで医師国保に籍を残す制度です。
この制度の主なメリットは、第2種組合員の(開設する)医療機関に属する75歳未満の組合員(勤務医)・従業員・家族が、引き続き医師国保に残ることができる点です。なお、「第2種組合員」の給付については、保険証を使用しない給付(⇒任意給付*)を受けることができます。
* 任意給付とは、傷病見舞金や人間ドック費用補助等の保険証を使用しない給付のことです。
「第2種組合員」(被保険者でない組合員)として残りたい場合は、どのような手続きをすればよいですか?
75歳を迎える年の誕生月1ヶ月前に希望調査を行っております。残りたい場合は“第2種組合員希望”と変更の届出をいただければ、そのまま継続して「第2種組合員」(被保険者でない組合員)として医師国保に残ることができます。
また、残るとした場合、その医療機関に属する75歳未満の組合員(勤務医)・従業員・家族の方につきましては、特に必要なお手続きはございません。
75歳未満で障害認定を受けていますが、「広域連合」に移行するのですか?
希望により、移行が可能です。65歳以上75歳未満の方で、広域連合から一定の障害があると認定を受けた場合は、認定日から広域連合に加入できます。
75歳になった日から「広域連合」に移行するのですか?その場合、何か手続きが必要ですか?
はい、移行します。お手続きの詳細については「広域連合」から案内が届きますので、そちらに従ってお手続きを行ってください。
今回、医師国保組合に残るため「第2種組合員」となりましたが、その後、抜けることはできますか?
はい、可能です。希望したときに、いつでも抜けることができます。

15. 未就学児に係る子育て世帯の保険料軽減措置について

保険料軽減措置の概要を教えてください。
子育て世帯への経済的負担の軽減を図るため、国の財政支援制度を活用した国保組合に加入する未就学児に対する保険料軽減措置を令和4年度より実施し、当組合では、規約第25条により今年度も引き続き実施いたします。
なお、本措置は、年度につき1回限りの実施となります。(※毎月の実施ではございません。)
軽減される金額について、教えてください。
当組合に加入する未就学児1名に対し、保険料12,000円を軽減いたします。
例えば、未就学児が2名いる世帯に対しては、保険料を24,000円軽減いたします。
保険料軽減措置を受けるには、何か申請が必要ですか?
申請は特に必要ありません。該当となる世帯には、医療機関宛に組合から通知文を送付いたします。
「未就学児」の定義について教えてください。
「未就学児」とは、小学校入学前の0歳から6歳までの子のことです。今年度(令和5年度)に
つきましては、平成29年4月2日以後に生まれた子が対象となります。

16. 産前産後期間の保険料減免制度について

この制度の対象者について教えてください。
茨城県医師国民健康保険組合の被保険者で、出産予定日(出産日)が令和5年11月1日以降の方が対象です。妊娠85日(4か月)以上の出産が対象で、死産、流産、早産および人工妊娠中絶の場合も含みます。
出産予定月と実際の出産月が異なる場合、どのようになりますか?
出産予定月と実際の出産月が異なっても、原則 減免内容の変更は行わず、届出の必要もありません。
出産予定日の何か月前から届出を行うことができますか?
出産予定日の6か月前から届出は可能です。なお、令和6年1月の制度施行前の届出でも問題ありません。
令和5年11月に出産しました。何月分の保険料から免除されますか?
制度の施行が令和6年1月からですので、令和5年11月に出産した場合は令和6年1月分の保険料が免除されます。また、令和5年12月に出産した場合は、令和6年1月~2月分、令和6年1月に出産した場合は、令和6年1月~3月分の保険料が免除されます。
※令和6年2月以降に出産される方は出産(予定)日が属する月の前月から4か月間が減額期間となります。
届出方法について教えてください。
組合員は、組合員並びに被保険者である世帯員(家族)、組合員の医療機関に勤務する准組合員並びに被保険者である世帯員(家族)にこの減免の対象者がいる場合は、届出書に必要書類を添えて組合に提出してください。
■届出書 ■必要書類
  • 出産予定日、単胎妊娠または多胎妊娠の別を確認することができる書類 (母子健康手帳の写しなど)
  • 出産後に届出を行う場合は、出産した被保険者と当該出産に係る子との親子関係を明らかに することができる書類(住民票謄本など)

様式ダウンロード:「 No.12-3 母子健康手帳の提出箇所(例)