| 特定健康診査・簡易人間ドック受診券 令和○○年○○年○○日交付 |
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| 受診券整理番号 | ○○○○○○○○○○○ | ||||||||
| 受診者の氏 名 | (カタカナ） | ||||||||
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| 有効期限 | 令和○○年○○月○○日 | ||||||||
健診内容(受診しない診査項目は消して下さい。) ・特定健康診査・簡易人間ドック 窓口での自己負担
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| 支払代行機関番号 | ○○○○○○○○ | ||||||||
| 支払代行機関名 | 茨城県国民健康保険団体連合会 | ||||||||
注意事項
- この券の交付を受けたときは、すぐに、下記の住所欄にご自宅の住所を自署して下さい。(特定健康診査受診結果等の送付に用います。)
- 特定健康診査を受診するときは、この券と被保険者証を窓口に提出して下さい。どちらか一方だけでは受診出来ません。
- 特定健康診査は、この券に記載してある有効期限内に受診して下さい。
- 特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険者において保存し、必要に応じ、保健指導等に活用しますのでご了承の上、受診願います。
- 健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがあるほか、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますのでご了承の上、受診願います。
- 被保険者の資格が無くなったときは、5日以内にこの券を保険者に返して下さい。
- 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもあります。
- この券の記載事項に変更があった場合は、すぐに保険者に差し出して訂正を受けて下さい。
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