| 特定保健指導利用券 令和○○年○○年○○日交付 |
|||||||||
| 利用券整理番号 | ○○○○○○○○○○○ | ||||||||
| 特定健康診査受診券整理番号 | ○○○○○○○○○○○ | ||||||||
| 受診者の氏 名(カタカナ) | |||||||||
|
|||||||||
| 有効期限 | 令和○○年○○月○○日 | ||||||||
健診内容(受診しない診査項目は消して下さい。) ・動機付け支援・積極的支援 窓口での自己負担
|
|||||||||
| 支払代行機関番号 | ○○○○○○○○ | ||||||||
| 支払代行機関名 | 茨城県国民健康保険団体連合会 | ||||||||
注意事項
- 特定保健指導を利用するときは、この券と被保険者証を窓口に提出して下さい。どちらか一方だけでは利用出来ません。
- 医療機関に受診中の場合、主治医に特定保健指導を受けてもよいかどうかを確認して下さい。
- 特定保健指導は、この券に記載してある有効期限内に利用して下さい。
- 窓口での自己負担は、原則、特定保健指導開始時に全額をお支払い頂きます。
- 特定保健指導の実施結果は、保険者において保存し、必要に応じ、次年度以降の保健指導等に活用しますのでご了承の上、受診願います。
- 保健指導のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがあるほか、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますのでご了承の上、受診願います。
- 被保険者の資格が無くなったときは、 5日以内にこの券を保険者に返して下さい。
- 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもあります。
- この券の記載事項に変更があった場合は、すぐに保険者に差し出して訂正を受けて下さい。