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No.01 国民健康保険被保険者資格(取得・喪失・変更)届書 記入例含む。

お知らせ最終更新:2023/01/18

No.01 国民健康保険被保険者資格(取得・喪失・変更)届書 記入例含む。

様式第1

No.02 准組合員資格(取得・喪失・変更)申請(届)書 記入例含む。

様式第2の(2)

No.03 適用除外承認申請書
No.04 国民健康保険被保険者証交付申請書(紛失届)

様式第1の(3)

No.05 限度額適用認定申請書(令和5年8月版)
No.06 療養費支給申請書(診療費等)・療養費請求書
No.07 療養費支給申請書(治療用装具)・療養費請求書
No.08 国民健康保険出産育児一時金請求書

様式第23

No.09 国民健康保険葬祭費請求書

様式第24

No.10 傷病手当金請求書

様式第25

No.11 傷病見舞金請求書

様式第25の(1)

No.12-1 産前産後の保険料減免措置届出書【PDF】記入例含む。

産前産後の保険料減免措置届出書【PDF】

No.12-2 産前産後の保険料減免措置届出書【word】

産前産後の保険料減免措置届出書【word】

No.12-3 母子健康手帳の提出箇所(例)

母子健康手帳の提出箇所(例)

No.13 特定健康診査に係る情報提供手数料補助請求書
No.14 インフルエンザワクチン接種補助請求書
No.15 預金口座振替依頼書